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脑卒中专栏

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发布时间:2019年10月1日 来源:株洲市中心医院   访问次数 1254次

前天晚上浏览朋友圈时,唐医生一段文字震惊了我,从我们科室转到介入血管外科的一位患者,做了颈动脉内膜剥脱手术,术后恢复良好,已经能下床行走。

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记得当时全院会诊后,主管医生杨智勇和上级医生唐兰英和家属谈话时我正好在场,唐医生详细的分析了病情,讲解了各种治疗方案的利害关系,家属表示再考虑一下。没想到这位82岁高龄的患者和家属会选择手术。作为医务人员,没有什么比为患者解除痛苦更值得高兴的事情了,但唐医生告诉我,在感到欣慰的同时,也担惊受怕了好些天。

这位爷爷因突发右侧头枕部疼痛伴左侧体麻木1周,伴言语不清2天于9月11日入院,患者左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力5级。入院后进一步检查发现,患者患有多种疾病:

1、右侧颈内动脉重度狭窄;

2、脑梗死伴少量出血(右侧额顶颞枕叶、侧脑室旁脑梗死);

3、双侧颈总动脉及颈内外动脉起始部粥样硬化,右侧颈内动脉起始部斑块处血管狭窄70-99%;

4、左侧颈内动脉眼段动脉瘤;

5、右侧颈内动脉虹吸段、主动脉弓、左侧椎动脉V1段粥样硬化;

6、高脂血症;

7、2型糖尿病;

8、高尿酸血症;

9、肾功能异常;

10、冠状动脉粥样硬化性心脏病可能;

11、右上叶支气管周围、双肺门及纵隔多发淋巴结肿;

12、右上肺肺气肿;

13、两肺少许纤维化病变;

14、主动脉弓附壁血栓形成;

15、完全性右束支传导阻滞。

神经内科赵真副主任查房后指出:患者颈部血管超声示右侧颈内动脉起始部斑块处血管狭窄70-99%,再梗死及进展性梗死风险高。患者年龄大、病情复杂、涵盖多学科,于是在积极治疗的同时申请全院会诊,包括呼吸内科、神经外科、代谢内分泌科、介入血管外科、胸外科、肿瘤科。病情讨论时,虽然有部分专家表示患者高龄,从安全的角度来说宜保守治疗,但介入血管外科张胜祖主任大胆指出:患者右侧颈内动脉起始部斑块处血管获窄70-99%,可尽快行介入手术,否则再梗死及进展性梗死的风险大。

1. 什么是颈动脉狭窄呢?

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颈动脉壁增厚形成斑块,形成动脉粥样硬化,是颈动脉狭窄最常见的原因。颈动脉发生粥样斑块时,动脉壁上就会沉积一层像小米粥样的脂类,使动脉管腔变窄,从而造成颈动脉狭窄,高发人群为中、老年人,在60岁以上人群中,颈动脉狭窄发病率约占9%。

脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右,其中约25%~30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。本病好发于中老年人,大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。

2.怎么发现颈动脉狭窄呢?

检查颈动脉狭窄程度和血管壁结构的临床方法很多,如磁共振血管造 影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等,但价格较高、评估程度不精准、操作复杂、部分具有创伤性。临床上最常用的是彩超,它简便、经济、无创,更易被患者接受。颈动脉位置表浅,彩超可对粥样硬化斑块性质及管腔狭窄程度做出正确的评估 ,不仅可作为缺血性脑血管疾病患者的辅助诊断手段, 而且可为其高危患者做出预警,对心脑血病的防治意义重大。

3. 颈动脉狭窄的规范化治疗

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对于颈动脉狭窄的治疗目前主要有两种治疗方式:颈动脉内膜剥脱术( CEA)和( CAS)。CEA在19世纪50年代被正式应用于临床,至今已有60年历史,其对颈动脉狭窄的改善效果非常明显,曾被一度认为是颈动脉狭窄治疗的金标准。

(1)手术绝对指征:有症状性颈动脉狭窄, 且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过 50%。

(2)相对指征:无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%。

(3)无创检查颈动脉狭窄度处于 50%~69%,同时伴有明显临床症状如:反复的头晕,一侧肢体麻木乏力等(短暂性脑缺血发作、影像学证实斑块为不稳性溃疡斑块等,也应考虑手术治疗);

(4)颈动脉狭窄在50%以下,无临床症状者,可以考虑口服药物,并定期随访复查。

CEA不需使用昂贵的血管支架,也不需术后长期抗凝治疗,其可直接切除狭窄斑块,是针对病因的治疗,具有其他方法无法替代的优势,当然手术也是有风险的,如瘫痪、麻醉意外、甚至死亡等等。

此时患者的右侧头枕部疼痛伴左侧肢体麻木已明显好转,作为医生,非常希望能为病人解除病根,同时也希望保障患者安全,光是患者的高龄就足以让人望而却步。人生最怕遇见这种选择,如处在十字路口,哪一条路都不好走,患者和家属到底会如何选择呢?

神经内科罗霄鹏主任带领唐医生亲自和家属进行谈话,再次听到罗主任详细分析病情后,家属非常坚定的表示,父亲虽已高龄,病情复杂,但是仍然想努力让他过上有质量的生活,他们相信医院会尽最大的努力,他们相信医生的技术,一定能让患者恢复健康,他决定将父亲转到介入血管外科做颈动脉内膜剥脱术( CEA)手术。

患者转科后,为了保障患者安全,介入血管外科再次申请了全院会诊,通过多学科协作,为患者制定了详细的手术方案。患者术中的血压监测尤为重要,这是因为术中可能会压迫和碰触到颈动脉窦及颈动脉周围神经,导致患者血压大幅度的升降,而维持血压稳定是降低患者再发脑梗死的重要手段。

为了更好的调控血压,唐兰英医生术中全程守护。另外,麻醉科更是派出了两位高年资麻醉师全程监护,大家提心吊胆,一刻都不敢放松,时刻关注患者的情况。

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张主任带领介入血管外科团队用娴熟的技术,仅仅用了半个小时就完成了颈动脉内膜剥脱手术,手术结束后大家松了一口气,但没有着急离开,直到患者麻醉清醒后一起将他送回病房,并制定了详细的术后管理方案。

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图为剥脱的狭窄的内膜

术后探望吴老,他告诉大家10月1日可以开开心心看阅兵了。

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图为患者与医务人员合影

通过这次手术,充分体现了多学科协作的重要性,为多学科合作的成功感到欢喜,对患者及家属的选择表示敬意。病人永远都是医生最好的老师,没有深度的信任,就不会有这个皆大欢喜的结果。行医途中有过这样的病人,有过这样的家属,被带动过,鼓舞过,一起努力过,每每回忆起来终归是难得与难忘。工作、生活、感情,哪一样不是需要我们用心去经营呢?

我院在包正军副院长(卒中中心主任)的带领下,积极推动卒中中心的建设, 开展脑梗死急性期血管内治疗、动脉瘤夹闭及介入栓塞技术、CAS及CEA技术,力求培养最完整专业的“卒中团队”;与院前120无缝对接,脑卒中救治能力持续提高,院内有卒中急救医生、卒中急救护士、卒中介入团队、脑心健康管理师等卒中团队贯穿始终,为卒中患者提供全方位、全流程、全周期的管理服务。

为增强脑卒中诊治水平,卒中中心每月召开脑卒中质量控制与病例分析会,定期开展各类卒中诊治培训,使我院脑卒中的诊治水平在不断质控、不断改进中持续提高。同时,在株洲市卫健委领导的支持下,于2018年11月发布了“株洲市卒中急救导航地图”,为卒中患者选择医院提供精准导航;

作为国家脑防委授予的脑卒中筛查与防治基地,株洲市中心医院近年来积极承担了国家的脑卒中筛查和防治任务,建立了脑卒中筛查与随访门诊,增设脑心健康管理师岗位,开展对卒中高危人群筛查及随访,为脑卒中患者提供全程的服务。

通讯员:神经内科 黄灿


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